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雇主责任险赔付时会遇到哪些情形?
发布时间:2022-08-16浏览:0

(一)在职工同时购买了工伤保险和雇主责任险的情况下,雇主责任险的赔付情形分为:


1、职工工伤死亡的情况下,雇主责任险不赔


职工亲属应当通过工伤保险进行理赔,其所有的赔偿均由工伤保险基金支付,企业不承担任何赔偿,所以保险公司亦不负责赔付。


2、职工因工伤致残的情况下,区分不同等级进行赔付


A、一~四级伤残,所有费用由工伤保险基金支付,雇主责任险不负责赔付;


B、五~六级伤残,保留劳动关系的,所有费用由工伤保险基金支付,雇主责任险不负责赔付;劳动者选择解除劳动关系的,雇主责任险赔付企业应当承担的一次性伤残就业补助金部分;


C、七~十级伤残,保留劳动关系的,所有费用由工伤保险基金支付,雇主责任险不负责赔付;用人单位和劳动者均可选择解除劳动关系,劳动关系解除后,雇主责任险赔付企业应当承担的一次性伤残就业补助金部分。


3、职工被认定为工伤但未构成伤残的,雇主责任险承担工伤保险赔付以外的部分


(二)在职工未购买工伤保险,只投保雇主责任险的情况下,雇主责任险全额赔付企业应当承担的赔偿数额

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职工直接向保险公司主张赔付保险金问题


雇主责任险的投保人和被保险人是企业自身,受益人也是企业,职工无法直接要求保险公司进行赔付。


但是,在企业怠于向职工赔偿的情况下,企业职工可以行使代位求偿权,直接要求保险公司支付赔偿款。


企业赔偿金额的确定问题


企业在向职工赔付赔偿款时,应当有明确的赔偿清单,赔偿数额须控制在法定赔偿数额以内。超出标准以外的赔偿,视为企业对自身权利的处分,不能转嫁给保险公司。


本案中,A的赔付缺乏清单,无法证实实际支付的项目和标准,保险公司有权拒赔。


赔偿金额实际支付问题


责任保险的赔付是投保人应当承担的部分,而且该笔费用应当实际支付。没有支付的情况下,不能向保险公司主张赔付。而且,在付款方和收款方存在经济关系时,实际支付情况尤其需要清晰、明确。


赔付对象合法问题


企业赔付的对象必须是法定的赔偿对象或赔偿对象的法定继承人或授权委托人。本案中,赔偿对象C死亡,赔偿款应为C的法定继承人。C的父母没有授权D办理赔偿款事宜,事后也未追认,企业在赔偿款的支付上没有合法性和关联性,视为未支付,保险公司有权拒赔。


伤残等级赔偿系数问题


责任保险条款中,很多约定了单独的伤残赔偿系数,比如九级伤残赔偿系数为限额的4%,十级伤残赔偿系数为限额的1%,这与人身损害赔偿的赔偿比例(九级为20%,十级为10%)差距悬殊。在双方对赔偿系数产生争议时,法院一般将赔偿系数的约定认定为免责条款,要求保险公司对投保人履行提示和说明义务。无法证明履行了提示和说明义务时,法院作出对保险公司不利的解释,即按照高的赔偿系数计算赔偿数额。


诚信问题


虽然保险条款约定了责任保险与工伤保险不能重复理赔,但保险公司的业务员还是应该在投保人投保时详细进行说明,将各种可能情况下的赔付情况予以说明,不能为了签约只说赔付的情况,以免事故发生后双方发生争执。企业在投保时也应详细询问哪些属于免赔范围,投保险种是否能达到自己想要达到的目的,避免在事故发生后目标落空。本案中,法院支持了保险公司拒赔50万元保险金的抗辩,但对保险公司的做法提出了训诫,督促保险公司加强对从业人员的教育培训,提高诚信水平。


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