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购买雇主责任险后如何理赔?
发布时间:2022-08-09浏览:0

假如你有一位员工工作期间意外受伤,他向公司索赔医疗费、误工费等共10万。还好你给员工按时交了社保,还买了一份某某保险公司的雇主责任险。员工看病的费用,已经由医保报销了一部分,接下来是向保险公司报案理赔。

那么,你该如何做呢?


相比团体意外险,雇主责任险的索赔资料相对复杂,需注意以下几点:


【关键动作】 第一时间了解情况,分析并报案


ONE

如果不了解报案流程,也可以直接联系您投保时的客户经理,说明情况。

第一时间,给企业的相关负责人和受伤员工进行了电话联系,了解出险的经过和伤情。(一方面,出险需要给保险公司及时报案,另一方面,通过了解受伤原因,判断是否属于工伤责任。)


如果不属于工伤,但需要判断“是否属于意外导致”。如果是意外导致,我们可以通过雇主责任的“扩展24小时”进行理赔,如果是突发疾病导致摔伤,可能就不能理赔。

第二,协助理赔员勘查现场


TWO

作为雇主,我们要了解清楚员工发生意外的过程,保留好相关证据,以便帮助理赔员快速厘清事故原因和经过,核实事故真实性,加速理赔流程。


【关键提醒】

如果员工出险,企业需要做的,是第一时间联系保险业务员或者直接联系保险公司客服报案(注意:务必第一时间)


如果你是保险业务员,需要做的是:

① 及时联系受伤员工,了解出险经过和伤情、判断事故性质、推断可能涉及的理赔、提醒就医注意事项等。


就医注意事项,比如:

  -  就诊医院:大部分合同要求二级及以上公立医院,如果就医选择乡镇卫生院或者诊所,可能会涉及纠纷(如果因为急诊就医乡镇卫生院等,病情稳定后,也要及时转入符合合同要求的医院)。


  -  提醒收集好所有的缴费票据和检查资料,提示理赔可能需要的资料。


  -  其他信息:比如,是否涉及外购药,是否使用社保等。


② 及时报案。

出险后,这个非常关键,有的公司要求48小时内报案。

【关键点分析】

 企业规避用工责任

涉及用工,就涉及到用工风险。

如果用商业保险规避用工风险,可以选择雇主责任险和团体意外险,由于二者性质不同,我们优先选择雇主责任险。

image

 是否属于工伤

规避用工风险,主要规避的是工伤风险。哪些情况,属于工伤呢?

参照各省的《工伤保险条例》,以下情形被认定为工伤。

image

根据第(七)条的描述,如果是非本人主要责任的交通事故,被认定为工伤。

第三,准备理赔所需文件


THREE

一般而言,保险公司在理赔时十分注重程序的合规性,只有相关理赔材料真实且准备齐全,保险公司理赔部才可能同意理赔。

而理赔材料之多之杂常令人望而却步,所以,雇主要提前联系客户经理,确认材料清单,提前准备好理赔所需文件。

关注治疗情况,治疗结束收集资料


1

【关键动作】 不定时沟通,给予员工安慰

治疗期间,不时关注治疗进展,给予受伤员工一定的安慰。


治疗结束,提醒受伤员工准备需要的理赔资料:

  -  如果是住院治疗,需要“出院证、诊断证明、费用清单、费用结算单、出院15天复印病历”等;

  -  如果是门诊治疗,需要“门诊病历、收费票据”等;

  -  另外,还需要“身份证、银行卡”,和保司索要并填写“理赔申请书”等。

2

【关键提醒】

 在治疗中,家属和受伤员工可能会不安,比如,不知道怎么处理、能报销多少、需要注意什么等,所以,需要做的就是不定时沟通,给予信息和信心。

1.

常规材料

  • 保险公司制式单证

  • 事故情况说明

  • 出险员工身份证件

  • 出险员工劳动合同

  • 病历、检查报告、出院小结

  • 二级及以上医院的医疗费发票、门急诊及住院费用清单(原件,如已由社保或第三方理赔,需提供复印件和结算单原件)

  • 被保险人证件

  • 被保险人与员工的赔付协议

  • 被保险人已赔付员工的支付证明

2.

如增加误工费,需要

  • 医院病假单

  • 出险当月至恢复工作期间的考勤记录

  • 受伤员工出险前连续6个月至恢复工作或伤残鉴定前一日工资单

3.

如增加伤残赔偿,需要

  • 劳动保障部门出具的工伤认定书

  • 劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定书

4.

如增加死亡赔偿,需要

  • 劳动保障部门出具的工伤认定书

  • 死亡证明

  • 殡葬证

  • 户口注销证明

  • 员工家属身份证明

  • 被保险人与员工家属签订的赔偿协议(注意要全部第一受益人同意)

5.

如索赔职业病,需要

具备职业病诊断资格的医疗卫生机构出具的职业病诊断证明

6.

其他证明材料

比如交通事故的,提供交警证明;

火灾的提供消防证明等。


第四,及时跟进理赔进展


=FOUR

出险后我们的首要诉求是快速收到保险公司的理赔款,以弱化赔偿雇员对公司日常资金周转的影响。

所以我们要实时跟进理赔进展,及时发现保险公司理赔部未按时完成理赔的原因,有效避免理赔款迟迟未出的情况。


保险不是快消品,需要追求性价比,也更讲服务的持续和价值;而这种服务,不单单是“吃喝玩乐”,更是一起成长、遇到保全/理赔等关键问题时的关键意见。


所以,签单只是开始,有价值的持续服务才是经纪人的核心竞争力,尤其遇到理赔争议时。



想了解更多雇主责任险详情,请联系雇得保!雇得保有雇主工伤风险20多年的保险业经验,团队自98年起服务雇主险客户近万家,上海东大保险经纪公司在2000年获得国内首批保险经纪资质,每年处理工伤理赔6000+起。客户遍及50个城市,为近60万员工服务。我们在120多家保险公司上千种保险产品中,只专注雇主保险、工伤咨询、用工风险,专属方案设计,售后服务担保,强调性价比成就了我们的独一无二的市场地位!

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